原告：_________________(你自己)姓名，性别，出生年月，民族，住所。联系电话。
被告：_________________(侵权人)姓名，性别，出生年月，民族，住所。联系电话。
诉讼请求：_________________
一、请求判决被告支付医疗费、误工费、交通费、护理费、残疾赔偿金(造成伤残的才有)、精神损害抚慰金(严重的伤害才有)、被抚养人生活费用(造成伤残的才有)
二、本案的诉讼费由被告承担。
事实理由：_________________(把他侵权的事实和赔偿的依据简单叙述一下)
此致
***人民
具状人：_________________(你自己签名并摁手印)
_____ 年 _____ 月 _____ 日