申请人：________(单位名称)
住所:________________
邮政编码:________
法定代表人/主要负责人姓名:______ 职务:______
委托代理人：______性别:______年龄:______
证件名称及号码:________________
工作单位:________ 职务(职业):________
被申请人名称：________________
内容：________
一、行政复议请求
二、申请行政复议的主要事实和理由
此致
________
附件：1. 申请书副本___份
2. 申请人身份证明材料复印件
3. 其他有关材料___份
4. 授权委托书(有委托代理人的)
申请人：__________(签名或者盖章)
_______年_______月_______日