______________/派出所
本人叫_________(身份证：________________________)，女，________年___月_____日生于_______，户口在_____________，于_________年____月____日与(身份证：___________________________)初婚，并于______年____月____日在___________人民医院生一儿子/女儿，名为___________。当时因身体原因/没有办理准生证，没有及时为小孩上户口，现特申请贵所办理_________的落户手续，请予以批准。
特此申请。
申请人：_________________
_________年_____月____日