申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________
住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)
法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________
联系电话：_____________
被申请人：_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。
行政复议请求：
事实和理由：
此致
_________________________(行政复议机关全称)
申请人：_________________(签名或盖章)
___________年_____月____日