申请人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址)
被申请人：______________(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位
宣告失踪撤诉裁定书和职务、住址，如果无对方当事人，则不要写。例如申请宣告失踪和死亡，只列申请人即可)
请求事项：_________________
(写明要求确认的内容，如宣告失踪)
事实和理由：_________________
此致
_______________人民
申请人：______________(签字或者盖章)
_____年_____月_____日