申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________住址：_____________
法定(委托)代理人：________________姓名_____________单位______________住址___________联系电话：_____________
被申请人：_________________名称________________地址_____________
申请人不服被申请__________________________________现申请行政复议。
行政复议请求：
1.________________
2.________________
事实和理由：
1.________________
2.________________
此致
_________行政机关
申请人：_________________
_____年_____月_____日