| 检查项目 | 标准分 | 扣分标准 | 得分 |
| 书写总体要求20分 | 外观整治、无破损 | 2 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 字迹清楚可辩、无涂改 | 3 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 使用医学术语 | 3 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写 | 3 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 楣栏及尾栏填写完整 | 3 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 记录内容客观、真实、及时、准确，完整 | 3 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处 | 3 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 体温单30分 | 入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确 | 6 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰 | 6 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 高热采取降温措施后有体温变化的标志 | 6 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏 | 6 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 药物过敏栏内填写符合要求 | 6 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 医嘱单20分 | 及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟 | 5 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 | 5 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 输液卡有执行者签名，字迹清楚 | 5 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 输血单交叉核对、签名完整，输血时间与医嘱单、护理记录单相符 | 5 | 1处不符合要求扣1分 | |
| 护理记录单30分 | 项目填写完整、正确 | 3 | 一处未填写或填写错误扣1分 | |
| 做到按护理级别要求记录 | 5 | 少一次扣2分 | |
| 记录时间准确 | 3 | 未记录时间扣1分 | |
| 记录及时，内容具体、准确、真实，重点突出 | 15 | 评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分 | |
| 用医学术语，语句简练，书写格式符合要求 | 2 | 未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分 | |
| 字迹清楚，无涂改，签名完整 | 2 | 涂改一处扣2分 | |