复议申请书
申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。 事实及理由：
此致 (受理复议申请的行政机关)
申请人：(签名或盖章) 年月日
附：1.申请书副本__________份;
2.证据__________份。
法律依据：
《中华人民共和国行政复议法》第十一条 申请人申请行政复议，可以书面申请，也可以口头申请；口头申请的，行政复议机关应当当场记录申请人的基本情况、行政复议请求、申请行政复议的主要事实、理由和时间。